平素より退教互に､ご協力いただき誠にありがとうございます。
　当互助会では岩手県内の公立学校を退職した教職員の福利厚生機関として、岩手県医療局様、県医師会様、歯科医師会様、薬剤師会様、柔道整復師会様並びに医療取扱機関各位の御配慮、御協力により、会員医療費の現物給付を行っております。
　つきましては、お手数をおかけしますが貴医療機関におかれましても下記によるお取扱いをいただきたく、よろしくお願い申し上げます。

会員及び準会員が受診の際、次のものを窓口へ提出します。
　１. 健康保険被保険者証
　２. 高齢受給者証（該当者）
　３. 岩手県退職教職員互助会員証（黄色）
　４. 診療報酬請求書（医科･歯科･調剤･施術･訪問看護　共通の様式 ※以下 総称として「診療報酬請求書」という）
　　　※受診者が予め受診者記入欄に記入し､窓口へ持参します。

　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　 　会員証　　　　　診療報酬請求書

　当互助会では、保険診療による医療費の内、「療養の給付に係わる一部負担金」について、会員に代わってお支払いいたします。受診者から徴収せず、当互助会へ御請求下さい。
　尚、「入院時食事生活療養費標準負担額」及び「保険適用外の治療費・費用」については、給付の対象としておりませんので、受診者からの窓口徴収をお願いします。
　又、「会員証」及び「診療報酬請求書」を持参しなかった場合も、窓口徴収をお願いします。

・「診療報酬請求書」及び「診療報酬総括請求書」に必要事項を記入の上、御請求下さい。
・「診療報酬請求書」は同月に入院分と入院外分がある場合はそれぞれに１枚必要になります。
・　薬局では院外処方箋の発行医療機関別にそれぞれ１枚必要になります。
・　医科､歯科の併設病院は「診療報酬請求書」「診療報酬総括請求書」それぞれに１枚必要になります。
・「診療報酬請求書」が複数月の場合でも「診療報酬総括請求書」は１枚で御請求下さい。
・　請求件数が１件の場合でも、「診療報酬総括請求書」は必ず添付下さるようお願いいたします。

《記入例》
　　　　　　　 　 　
　　　 　医科　 　 　 　 　歯科　 　 　 　　 　 調剤 　 　 　 　 　 施術１ 　 　 　 　 施術２ 　 　 　 　 訪問看護

前月診療分を取りまとめ、毎月１５日必着にて御請求下さい。その月末にお支払いいたします。
１６日以降の受付分については、翌月末のお支払いとなります。何卒御了承下さい。

〒020-0022 盛岡市大通1-1-16　岩手教育会館 4階
一般財団法人 岩手県退職教職員互助会 宛 TEL019-623-3300（代）

・１０円単位での請求の場合は１０円単位で支払いをします。
・１円単位での請求の場合は１円単位で支払いをします。
・銀行振込でご指定の預金口座へ振り込みます。(初回のご請求の際に「医療機関新規口座届出書」を御提出下さい。)
・支払明細書を添えて封書にて御通知いたします。

　当互助会では、加入する医療保険等により２通りの給付方法を取っています。以下の区分によって、交付する会員証の色を変えておりますので、「黄色の会員証」を持参する者についてのみ、上記のお取扱をお願いいたします。
　「ピンク色の会員証」の提示者については、一般の方々と同様に、患者負担額を窓口徴収をお願いいたします。(ピンク色の会員証は、一部負担金が加入する健康保険から一部又は全額が加入者《受診者》へ払い戻される場合があり、当互助会からの給付と重複しないよう発行しております)

・現物給付の対象となる者 ……………… 〔会員証の色＝黄色〕
（１）岩手県国民健康保険の加入者
（２）全国健康健康保険 岩手県支部の加入者（任意継続を含む）
（３）高齢受給者で加入健康保険が（１）､（２）の者
（４）後期高齢者の該当者

・償還払いの対象となる者 ……………… 〔会員証の色＝ピンク色〕
（１）各種共済組合の加入者（任意継続を含む）
（２）組合管掌健康保険の加入者（任意継続を含む）
（３）国民健康保険組合の加入者
（４）船員保険協会の加入者
（５）高齢受給者で加入健康保険が（１）､（２）､（３）の者
（６）重度､寡婦等､県や市町村が独自に実施している医療費助成制度対象者（健康保険の種類に関わらず）

・総括請求書、診療報酬請求の郵送希望はご連絡ください。(医療機関コードをお願いします)
・当互助会の「診療報酬請求書」に依らずレセプトでの請求も対応できますのでその際はご連絡ください。
・退教互届出事項(医療機関コード、所在地、名称、開設者氏名、電話番号、振込先指定口座)を変更される場合は医療機関変更事項届出書をお送りください。